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| | Sehr geehrte Damen und Herren, mit diesem dritten Newsletter möchten wir Sie umfassend über die Besonderheiten bei Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln für Geflüchtete informieren – insbesondere im Hinblick auf die Genehmigungspflichten gemäß Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG). Ziel ist es, Sie in Ihrem Praxisalltag zu unterstützen und Rechtssicherheit zu geben. Nachfolgend haben wir Ihnen Regelungen und Gepflogenheiten zur Verordnung zusammengestellt. Rechtliche und vertragliche Rahmenbedingungen Die medizinische Versorgung von Leistungsberechtigten nach dem AsylbLG (§4 und §6) ist gegenüber der Regelversorgung eingeschränkt. Die Interpretationshilfe des Freistaates Sachsen (Stand 01.05.2022) dient als verbindliche Handreichung zur Auslegung dieser Gesetzesnormen in der Praxis. Der KV Sachsen-Leitfaden „Umfang und Abrechnung von Leistungen für Asylbewerber und andere Migranten“ erläutert, welche Leistungen im Rahmen der ambulanten Versorgung zulässig sind. Leistungen außerhalb der „üblichen“ Versorgung (z.B. längere Therapien, teure Hilfsmittel) bedürfen regelmäßig einer vorherigen schriftlichen Genehmigung des jeweiligen Kostenträgers. Laboruntersuchungen  | Routinelaboruntersuchungen können nur nach strenger Indikationsstellung ohne Kostenzusage vorgenommen werden. Die einzelnen Untersuchungen sind in Anlage 1 der Interpretationshilfe aufgeführt. Für alle darüberhinausgehenden Laborwerte muss zunächst eine Kostenzusage eingeholt werden. | | Mit Ausnahme der Mutterschaftsvorsorge dürfen präventiv keine Laborwerte erhoben werden. | | Eine Diagnostik zum Ausschluss von Infarkt/Embolie kann nur erfolgen, wenn dadurch eine Krankenhausaufnahme verhindert werden kann. | | Die Finanzierung der Laborleistungen erfolgt durch das Labor beim zuständigen Sonderkostenträger. | | Mit dem Labor muss eine Absprache bzgl. des Versicherungsnachweises erfolgen (z.B. Kopie des Behandlungsscheins beilegen). | Überweisungen | Überweisungen zum Facharzt oder Krankenhauseinweisungen sind grundsätzlich nicht zulässig, außer bei akuten Notfällen, Fremd- oder Eigengefährdung oder spezialgesetzlich geregelten Bereichen (z.B. radiologische Leistungen, spezielle Laborkapitel). | | Falls eine Überweisung erforderlich ist, ist eine formlose Bescheinigung auszustellen, auf dessen Grundlage der Kostenträger über einen weiteren Behandlungsschein entscheidet. | | Bei Überweisungen ist eine Kopie des Behandlungsscheins beizufügen. | | Die Genehmigung kann für bestimmte Leistungen (z.B. Radiologie, spezielle Laborkapitel) quartalsübergreifend sein. | Verordnung von Arzneimitteln und Verbandmitteln | Das Ausstellen eines eRezept ist für Patienten mit Behandlungsschein nicht möglich. | | Patienten sind von der Zuzahlung (§§ 31, 33 SGB V) und Zahlung von Mehrkosten (§ 35 SGB V) befreit > Kennzeichnung auf dem Rezept mit „Gebührenfrei“ | | Verordnungen erfolgen auf Muster 16 (Arznei) analog zu GKV mit Eintragung des Kostenträgers und des Behandlungsausweises. | | Die verordneten Medikamente werden nicht den GKV-Arzneimittelbudgets zugerechnet. | | Grundsätzlich ist der Wirkstoff zu verordnen
Ausnahmen sind möglich: vorab muss ein Kostenübernahmeantrag beim Kostenträger gestellt werden und auf dem Rezept ist „aut idem“ zu kennzeichnen („oder das Gleiche“), dies muss in der Patientenakte begründet sein (z.B. Analphabetismus) | | Verordnungen müssen grundsätzlich in Packungsgröße N1 erfolgen. | | Die Verordnung größerer Packungsgrößen ohne vorherige Kostenzusage ist nur möglich: | | 1. | wenn für den verordneten Wirkstoff keine Größe N1 zur Verfügung steht | | 2. | wenn bei der Verordnung von Antibiotika absehbar ist, dass für die medizinisch erforderliche Therapiedauer N1 nicht ausreichend ist | | 3. | bei chronischen Erkrankungen, die ohne Behandlung zum Notfall werden | | 4. | für die in Deutschland übliche Rachitis und Kariesprophylaxe (Vitamin D plus ggf. Fluorid) bei Kindern - hierbei kann die Packungsgröße N3 ohne Kostenzusage verordnet werden | | Frei verkäufliche oder grundsätzlich von der Krankenkasse nicht übernommene Arzneimittel (z.B. Läusemittel für Erwachsene) sind auf einem grünen Rezept zu verordnen. Die Kostenrückerstattung kann vom Patienten beim jeweiligen Sonderkostenträger beantragt werden. | | Arznei- und Hilfsmittel sind immer getrennt zu verordnen (z.B. Läusemittel immer ohne Nissenkamm, Nissenkamm extra verordnen). | | Keine Verordnung von Medikamenten bei bekannter Abhängigkeit (z.B. Rivotril, Tavor), hier nur im Falle von Entzugssymptomen Notfalleinweisung möglich | | Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich nicht verordnungsfähig – Ausnahmen für Kinder bis zum 12. Lebensjahr oder mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr. | | Moderne Verbandmittel (z.B. Alginate, Hydrogele, Hydrokolloidverbände, Schaumverbände, antimikrobielle Wundauflagen etc.) sind nur für die Versorgung von chronischen Wunden nach Kostenzusage verordnungsfähig. | Verordnung von Heilmitteln (Physio-, Ergotherapie, Logopädie, Podologie): | Initial können nach aktuellen Operationen oder im Akutfall zur Vermeidung oder Verminderung einer medikamentösen Therapie bis zu 6 Einheiten Physiotherapie (KG/MT) ohne vorherige Kostenzusage verordnet werden. | | Weitere Heilmittel oder längerfristige Verordnungen bedürfen eines Kostenübernahmeantrages. | | Bei chronischen Erkrankungen darf nur nach einer Kostenzusage verordnet werden. | | Nicht verordnungsfähig sind Massagen, Wärmetherapie, Bäder etc. | Verordnung von Hilfsmitteln: Anspruch, Antrag und Abgrenzung | Hilfsmittel müssen in der Regel vorgängig beantragt und genehmigt werden. | | Brillen und Hörgeräte bei Erwachsenen sind nur in Ausnahmefällen mit Kostenübernahmeantrag möglich. Bei Kindern und Jugendlichen ist eine Überweisung zum Augenarzt/HNO-Arzt notwendig, dort erhalten sie ggf. eine Sehhilfe auf Rezept. | | Achtung: Hilfsmittel, die als allgemeine Gebrauchsgegenstände gelten, sind ausgeschlossen. | | Die Versorgung mit Hilfsmitteln (Inhalationsgeräte, Gehstöcke, etc.) folgt grundsätzlich den GKV-Verordnungsrichtlinien, sofern diese im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind. | | Die Anträge sollten medizinisch plausibel begründet werden (z.B. Funktionseinschränkungen, drohende Verschlechterung). | | Bei Hilfsmitteln mit hohen Kosten ist insbesondere eine Genehmigung erforderlich. | Impfen: Vorgehen und Abrechnung | Impfungen nach Maßgabe der STIKO können ohne Kostenzusage durchgeführt werden. | | Der Impfstoffbezug erfolgt über patientengebundene Verordnung (Muster 16) zu Lasten des Sonderkostenträgers. | | Die Abrechnung erfolgt nach den Gebührenordnungspositionen der Impfvereinbarung Sachsen (nicht über Sprechstundenbedarf). | | Impfungen außerhalb der Pflicht (z.B. zusätzliche STIKO-Empfehlungen) können unter Umständen über das Gesundheitsamt erfolgen. | Kinderärztliche Leistungen | Gesundheitsuntersuchungen für Kinder U1 bis U9 können ohne Kostenzusage durchgeführt werden. | | Bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr dürfen apothekenpflichtige Arzneimittel zur Akutbehandlung, darunter auch Erkältungsmittel, verordnet werden. | | Die Vorstellung und Behandlung in einem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) erfordert eine Kostenzusage. | Genehmigungspflichten nach § 6 AsylbLG – Praktische Hinweise | Leistungen, die über akute Erkrankungen/Schmerzzustände hinausgehen, erfordern einen schriftlichen Kostenübernahmeantrag beim zuständigen Kostenträger (Sozialhilfe/Unterbringungsbehörde). | | Die Antragstellung muss eine medizinische Begründung enthalten, idealerweise so formuliert, dass auch Laien (z.B. Mitarbeiter eines Sozialamtes) sie verstehen können. | | Komplexe Fälle werden oft zentral vom Gesundheitsamt beurteilt. | | Da der Kostenträger für die Genehmigung zuständig ist, muss vor Durchführung keine Leistung erbracht werden (Ausnahme: akute Notfälle). | | Der Arzt sollte dokumentieren, warum die Leistung unerlässlich ist (Gefahr der Verschlechterung, drohende Komplikationen etc.). | | Die Genehmigung kann differenziert für Diagnostik, Therapie oder bestimmte Verordnungen erfolgen. | Dokumentation, Plausibilität und Begründung | Alle Verordnungen und Genehmigungsanträge sollten mit klinischer Begründung/Indikation versehen sein (ICD, klinische Risikofaktoren, Funktionseinschränkungen). | | Inhaltliche Plausibilität (z.B. zeitlicher Zusammenhang zwischen Befund und Therapie) ist wichtig, falls eine Prüfung durch den Kostenträger erfolgt. | | Die Unterlagen (z.B. Behandlungsschein, Anträge, Arztbriefe) sind sorgfältig zu archivieren. | | Bei Ausnahmeverordnungen (z.B. abweichende Dosis, Markenpräparate) ist die fachliche Begründung besonders wichtig (z. B. Verträglichkeitsprobleme, Unverträglichkeit generischer Alternativen). | | Verordnungen sollten nachvollziehbar getrennt sein (Arznei vs. Hilfsmittel). | | In der Praxis kann eine interne Checkliste hilfreich sein. | Welche Besonderheiten beispielsweise bei der Behandlung von Diabetes mellitus, Hypertonie oder psychologischen Krankheitsbildern zu beachten sind, können Sie in der Interpretationshilfe nachlesen. |
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| Mit freundlichen Grüßen
Ihre Kassenärztliche Vereinigung Sachsen |
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